Cálculos biliares en niños.

Los cálculos biliares son pequeños objetos en forma y consistencia de piedras que se producen cuando el líquido de la vesícula biliar se endurece. La presencia de cálculos en la vesícula biliar se le llama en términos médicos: colelitiasis.
Normalmente, el hígado produce la bilis, la cual es enviada en la primera parte del intestino delgado para ayudar en la digestión. Entre las comidas, se almacena en la vesícula biliar (en espera del siguiente momento de alimentación). La bilis contiene agua y varias sustancias disueltas: colesterol, grasas, sales, proteínas y un pigmento que proviene de la sangre conocido como bilirrubina (que es producto de la transformación de la hemoglobina liberada en la destrucción de glóbulos rojos). Cuando la bilis se almacena, pueden formarse cristales al perderse el equilibrio especial entre la sustancia líquida y las diluidas, formando cristales que en la medida que se acumulan, crecen y pueden ir generando cálculos biliares en forma de pequeñas piedras que, por su tamaño, obstrucción y asociar dificultad para el riego sanguíneo, pueden causar varias molestias.
Aunque la enfermedad de la vesícula biliar se ha considerado tradicionalmente como una condición adulta, la prevalencia ha aumentado en la población pediátrica. Existen diferencias étnicas para esta alteración. La frecuencia en esquimales y africanos es casi de 0%, mientras que en los europeos y los indios americanos el porcentaje se refiere de 30 a 70%. En nuestro medio, los reportes establecen una incidencia de 1-1.5% pero este dato puede ser una subestimación, ya que su manifestación de dolor abdominal puede ser confundido y pasar por desapercibido; pero, por otra parte, cuando se realizan estudios de ultrasonido puede tener mayor incremento en su detección.
Las causas se relacionan con factores predisponentes, como enfermedad hemolítica (con destrucción de glóbulos rojos), algunas enfermedades del hígado y/o de la vesícula, la obesidad, nutrición endovenosa prolongada, la cirugía abdominal, traumas, la resección intestinal, la enfermedad de Crohn, la sepsis y el embarazo (en adolescentes) pueden llevar a una mayor incidencia de cálculos biliares. Los factores de riesgo menos prominentes incluyen insuficiencia renal aguda, ayuno prolongado, dietas bajas en calorías, pérdida de peso rápida y el empleo de medicamentos como hormonales (anticonceptivos) y antibióticos por tiempo prolongado como la ceftriaxona. Otras condiciones incluyen alteraciones congénitas, que se pueden identificar en etapas tempranas de la vida con un pronóstico grave por la complejidad asociada.
La enfermedad hemolítica más frecuentemente relacionada con presencia de cálculos en la vesícula es la anemia falciforme, en donde hay gran destrucción de los glóbulos rojos que tienen forma anormal, liberando cantidades variables de bilirrubina. Esto puede ser el primer dato para sospechar la enfermedad hemolítica; y a su vez, se deberá de tomar en cuenta en todo niño con anemia de células falciformes para considerar su existencia.
Los cálculos por su composición pueden tener diferentes colores. Los de color amarillo (por colesterol) son el tipo de cálculo más común en el adulto y los de pigmento negro (por bilirrubina) son los más comunes en los niños (48%) que se forman por enfermedad sanguínea con destrucción de glóbulos rojos (hemolíticas). Siguen en frecuencia los cálculos de carbonato de calcio (blanco-grisáceo) hasta en un 24%, mientras que los amarillos (de colesterol) representan solo el 21% en los niños por problemas hormonales y/o de obesidad. Los cálculos de color marrón (por bilis y bacterias) son raros (3%) con mayor localización en conductos biliares. La porción restante de los cálculos, consisten en cálculos dominantes de proteínas (5%).
Se aclara que, en los reportes de estudios de ultrasonido, pueden referirse microlitos que son cálculos biliares con un tamaño menor de 3 mm, pero que son capaces de generar alteraciones al quedar o poder quedar incrustados en conductos pequeños. Por su parte, el lodo biliar solo se trata de un precipitado de cristales variados que se encuentran incrustados dentro de la mucosa biliar en forma de un espesamiento en su fondo.
Los cálculos y microlitos son capaces de producir alteraciones cuando causan irritación del interior (mucosa) de la vesícula biliar, con inflamación y dolor intenso secundario.
Si un cálculo biliar obstruye el conducto que da salida a la vesícula (cístico), produce distensión e inflamación de la pared de la vesícula biliar (colecistitis aguda), posible necrosis y perforación con derrame de bilis. Si los cálculos biliares migran desde la vesícula biliar hacia el conducto cístico y el sistema ductal biliar principal (en su trayecto hacia el intestino y/o el páncreas), pueden ocurrir complicaciones adicionales, con mayor inflamación biliar y pancreatitis (colangitis y pancreatitis biliar).
Contrasta la referencia de alteraciones en el adulto con cálculos biliares, en donde una gran proporción (80%) no refieren síntoma alguno, mientras que la población infantil solo el 35-40% también están sin síntomas. La molestia más habitual en el grupo sintomático dominante es el dolor en la parte superior derecha del abdomen, especialmente después de las comidas, que suele estar acompañado de sensación de náuseas y vómitos, que en forma habitual por los familiares y algunos médicos son menospreciados, para considerar solo como infección digestiva o trastorno transitorio.
Es difícil para los niños más pequeños indicar claramente su dolor. Sin embargo, algunos niños mayores pueden describir su dolor como: centrado en la parte superior derecha o superior media del abdomen, extendiéndose a la espalda, de carácter agudo, tipo calambre o leve, que va y luego regresa (recurrente). Que ocurre justo después de comer y empeora después de comer alimentos ricos en grasas. Si un cálculo biliar bloquea un conducto, el niño también puede tener algunos o todos estos síntomas: náuseas, vómito, fiebre, escalofríos o sudores e ictericia con una coloración amarillenta en piel y ojos con posibilidad de orina más concentrada u oscura.
Deben considerarse cálculos biliares cuando junto con el dolor abdominal referido, se asocien factores de riesgo, como: enfermedad sanguínea, obesidad, enfermedad crónica intestinal, antecedentes familiares de cálculos biliares infantiles, nutrición parenteral, medicamentos y ayuno prolongado.
Ante la sospecha de cálculos, el médico podrá considerar la realización de estudio de imagen mediante ultrasonido que define su tamaño, ubicación y respuesta inflamatoria asociada. Por el tipo de enfermedad asociada o considerando las complicaciones, se establece la necesidad de retirar la vesícula biliar con técnica abierta o mediante procedimiento laparoscópico, ambos bajo anestesia general. Bajo circunstancias especiales, puede ser suficiente tratar el problema que lo condiciona sin realizar cirugía.
La prevención puede ser establecida en el paciente con sobrepeso o con obesidad, disminuyendo el consumo de alimentos en alto contenido graso y la reducción progresiva de peso, mediante realización de ejercicio apropiado y dieta específica. En estudios específicos se ha encontrado que un aumento en el ejercicio reduce los cálculos biliares sintomáticos en mujeres y hombres en aproximadamente un 20%.
Para aquellos niños que se les encuentran cálculos en la vesícula y no tienen alteraciones, requieren solo de una evaluación clínica periódica y control ecográfico. Si un niño comienza a tener síntomas, o si se presentan complicaciones por cálculos biliares, se justifica su evaluación por cirujano pediatra para su tratamiento quirúrgico.
Si un niño requiere extirpación de su vesícula biliar, por lo general no tiene ningún efecto permanente en la calidad de vida del niño. La bilis simplemente va a fluir desde el hígado directamente al intestino después de cada alimento.
Considere usted la posibilidad que su hijo pueda tener un cálculo en la vesícula, si reúne algunos de los datos descritos y acuda a la brevedad posible a su evaluación médica para definir o descartar su tratamiento quirúrgico… puede orientar a otra enfermedad.
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