Trastorno depresivo persistente (distimia)

Esta alteración hace referencia al estado de ánimo generalizado de depresión o irritabilidad que está presente durante al menos 1 año en menores de 21 años, asociado de preferencia con -al menos-, dos síntomas adicionales de depresión durante la mayor parte del día, al menos la mitad del tiempo durante ese año, para poder considerar esta enfermedad.

Los síntomas depresivos típicos del trastorno depresivo persistente incluyen los siguientes: disminución o aumento del apetito, dificultad para dormir o sueño constante, baja energía o fatiga, disminución de la autoestima, dificultades con la concentración o para la toma de decisiones y/o sentimientos de desesperanza. Se establece también como condición para determinar esta enfermedad que, el niño o adolescente durante el periodo considerado, no haya tenido nunca manifestación de optimismo o de euforia; y también, que no haya tenido intervalos sin los síntomas de depresión con una duración mayor de dos meses.

Su origen está establecido por la participación de múltiples factores. Los factores familiares con antecedente de depresión presente en ellos. Factores biológicos, ante la alteración en cantidad o función de las sustancias que regulan funciones cerebrales (neurotransmisores). Factores psicológicos, ante condiciones emocionales que influyen a situaciones de pérdida, disminución de la autoestima y toma de decisiones. Factores ambientales, con interacciones sociales disfuncionales a nivel de la familia, escuela y/o sociedad.

La prevalencia en diferentes estudios realizados, la establecen en una variación de 0.5 a 2% en niños y de 1.5 hasta 8% en los adolescentes, señalando que los valores mayores se asocian en mayor frecuencia en comunidades de países en desarrollo. En cuanto al sexo, en la etapa infantil es igual (1:1), pero ya en adolescentes el predominio es femenino 2:1 quizás asociado con relación posible de: exposición a abusos sexuales, preocupación de su imagen corporal y, la presión a tener que ajustarse a las imágenes sociales restrictivas.

En relación con su pronóstico, cuando la distimia se inicia en la infancia puede progresar hacia la adultez, de manera que, el paciente desarrolla una visión pesimista del mundo y tiene una pobre conciencia del estado de ánimo normal, por lo que las consecuencias de un pensamiento negativo continuo y la baja autoestima pueden ser importantes a lo largo de la vida. Por otro lado, aunque este trastorno progresa con cierta estabilidad de la función social, se ha reportado que estos pacientes suelen invertir su energía en el trabajo y, les queda muy poca para dedicar a actividades de ocio, familia y actividades sociales.

Los niños con este tipo de trastorno tienen una duración media de 3 a 4 años (se requiere una duración de 1 año para el diagnóstico). La presencia de otras alteraciones relacionadas (comorbilidad) parece añadir casi 2,5 años a la duración del episodio, lo que sugiere que las enfermedades asociadas deben abordarse primero. La tasa de remisión espontánea para todos los pacientes con trastorno de distimia (adultos y niños) puede ser tan baja como el 10% por año, pero el resultado es significativamente mejor con el tratamiento activo.

El interés o placer marcadamente disminuido (anhedonia), es un marcador de gravedad, que siempre debe alertar a familiares y al médico que realiza el diagnóstico. Siempre se asocia con el desarrollo de un curso pronóstico más severo. Aproximadamente el 70% de los pacientes pediátricos con distimia, desarrollan un trastorno depresivo mayor agregado en un plazo de 5 años. Se debe de tomar en cuenta que casi el 50% de los pacientes pediátricos con esta alteración, también tienen otros trastornos psiquiátricos incluidos: trastornos de ansiedad (40%), trastorno de conducta (30%), trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH; 24%) y trastornos de eliminación como orinar y evacuar sin control (enuresis, encopresis 15%). Aproximadamente el 15% de los pacientes pediátricos con trastorno distímico tienen 2 o más trastornos comórbidos, lo cual puede hacer difícil establecer su enfermedad concreta y de forma secundaria, poder ofrecer el mejor tratamiento.

Su evolución está relacionada por las condiciones de ambiente familiar en que se desarrolla, señalando que, si un niño tiene un padre con un trastorno depresivo, tienen hasta 3 veces más probabilidades de desarrollar un trastorno del estado de ánimo. El adolescente por estar expuesto a un hogar inestable y a acontecimientos vitales estresantes aumenta aún más el riesgo de disfunción. Pueden desarrollar en consecuencia: trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar, así con aumento -menos probable- pero a considerarlos: el riesgo de trastorno por uso de sustancias y los trastornos de ansiedad.

A los datos ya referidos compatibles a la distimia, se le pueden agregar su asociación con síntomas adicionales como la ira, sentimiento de no haber sido amado, autodesprecio, la ansiedad y la desobediencia. Por sus manifestaciones especiales, el cuadro también puede ser confundido con una gran cantidad de otras enfermedades, tanto orgánicas como de origen mental, que el médico debe diferenciar y descartar para poder ofrecer su tratamiento especial.

En cuanto a su mortalidad, este cuadro aumenta el riesgo de desarrollar un trastorno depresivo mayor, con su posibilidad concomitante de pensamientos e intentos de suicidio. Los estudios de investigación han demostrado que casi el 9% de los preadolescentes deprimidos, expresan ideas suicidas y cerca del 3% realizan intentos o hacen intentos leves. En muchos países el suicidio durante la adolescencia ocupa un lugar significativo, como causa importante de muerte, alternando con los accidentes y homicidios, identificando en la quinta parte de todos los casos (18%), que reconocieron la intención más grave de elaborar un plan de suicidio específico, con un 8% que han intentado suicidarse y 3% con atención de lesiones asociadas. Los hombres tienen mayor predomino con proporciones que varían de 8-9 por cien mil habitantes. La tendencia suicida no es un síntoma predominante de distimia; deben ser, valorados cuidadosamente en todo paciente con síntomas depresivos.

En el caso de todos los trastornos depresivos sospechosos, se deben evaluar siempre la ideación suicida, la ideación homicida y un historial de conducta, en el que el paciente se ha lastimado a sí mismo o a otros durante la presentación inicial y durante todo el curso del tratamiento.

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