La tuberculosis (Tb) es una infección que ha acompañado al ser humano desde la antigüedad y continúa siendo un gravísimo problema de salud pública en todo el mundo. Hasta el momento es una de las 10 primeras causas de mortalidad y la primera al considerar ser producida por un único microorganismo infeccioso.
Esta enfermedad la causa una bacteria (Mycobacterium tuberculosis) predominante de otras de su grupo, con la característica especial que no es digerida por las células especializadas de nuestra sangre, tiene un crecimiento en temperatura de 35 a 37ºC con crecimiento lento dependiente de oxígeno, que le permite dividirse cada 15 a 20 horas, que justifica el desarrollo lento en la evolución de la enfermedad. Muy resistente al frío, congelación y desecación, pero muy sensible al calor, luz solar y ultravioleta, por lo que en condiciones adversas puede persistir en estado latente durante varios años, pero también condiciona en forma preventiva a eliminarlo con exposición solar y calor.
Los niños se contagian desde sus primeros días o semanas de acuerdo con la prevalencia de Tb en la comunidad, y de la frecuencia, intensidad y proximidad de los contactos. Es una enfermedad que precisa una convivencia estrecha y mantenida para su transmisión por inhalación, más de 4 horas diarias en el mismo habitáculo con un enfermo bacilífero.
El bacilo al entrar al tejido pulmonar es posible que sea destruido por la presencia de las células sanguíneas especializadas en su destrucción junto con algunas enzimas y radicales gaseosos especiales. Esta respuesta natural es la que elimina la mayor carga de bacilos aspirados. En otros casos, el bacilo es capaz de mantenerse viable en el interior de las células sanguíneas especializadas, multiplicándose en su interior y luego se diseminan por el tejido pulmonar hasta llegar a tejidos linfáticos y ganglios, dando oportunidad en el tiempo (2-4 semanas) que otras células del sistema inmune, logran estimularse y madurar para controlar ese potencial foco de infección en crecimiento, formando granulomas que limitan su expansión pero que en su interior mantienen algunos bacilos viables. Esta condición presente en el tejido pulmonar se le conoce como infección de Tb latente (ITbL), para expresar sensibilización inmune al bacilo sin signos de la enfermedad.
En casos de niños muy pequeños, desnutridos o con depresión inmune, esta inmunidad adaptativa es insuficiente para contener la infección, así el bacilo continúa multiplicándose y extendiendo luego como enfermedad pulmonar o diseminándose como enfermedad extrapulmonar, produciendo la forma de Tb conocida como primoinfección tuberculosa en los primeros meses tras el contagio.
Los niños eliminan escasos bacilos a través de secreciones respiratorias, por lo cual muy excepcionalmente serán bacilíferos que explica su escasa contagiosidad. Los niños habitualmente se contagian tras contacto con adultos bacilíferos y no por contacto con otro niño con TB. Sin embargo, en adolescentes y adultos jóvenes, que se infectaron en la primera infancia, puede haber reactivaciones y, especialmente, si presentan daño con destrucción de tejido pulmonar formando cavidades (cavernas), serán altamente bacilíferos y contagiosos.
Con la evolución descrita todos los niños en contacto con el bacilo tuberculoso deberán ser clasificados en: expuestos, infectados o enfermos, ya que, en cada situación especial, pueden ser considerados en sus manifestaciones y también establecer diferente estrategia de manejo.
Se considera exposición a Tb cuando existe un contacto reciente y estrecho con adulto enfermo de TB bacilífero estando el niño sin alteración de salud, con radiografía de tórax normal y prueba de la tuberculina (PT) y/o de inmunodiagnóstico negativas. Se considera ITbL cuando existe evidencia de respuesta inmune, en un paciente sin síntomas y sin alteraciones de radiografía. Por último, está la enfermedad tuberculosa (ETb) con signos y síntomas compatibles de la afección respiratoria además de pruebas positivas de laboratorio y/o hallazgos de imagen pulmonar.
Esta enfermedad tuberculosa (ETb) en cada niño puede tener manifestaciones muy variables, desde datos leves o vagos respiratorios hasta síntomas de afectación grave. La localización más frecuente es pulmonar (80-90%). Predominan los síntomas respiratorios (tos crónica, dificultad respiratoria, dolor torácico) y constitucionales (fiebre, sudoración, pérdida de peso), en forma muy variable y dependiente de la edad.
En lactantes (menores de dos años), son frecuentes la fiebre, tos y dificultad respiratoria. Los silbidos durante su respiración se generan por la compresión de vía aérea (bronquio) por ganglios crecidos a su alrededor y en varias ocasiones anteriores se han confundido con cuadros asmáticos o virales recurrentes. En edad escolar, en la mayoría de las ocasiones, no hay síntomas respiratorios evidentes o persistentes, quedando en reserva los accesos de tos. En el adolescente, es más común la presentación con fiebre y síntomas constitucionales. En ocasiones, la Tb puede debutar de manera similar a una neumonía bacteriana, presentando fiebre, dificultad respiratoria, tos, dolor toráxico.
Cuando los ganglios alrededor de los bronquios crecen y erosionan la superficie interna, puede desarrollar de forma súbita datos de dificultad respiratoria que en muchas ocasiones son confundidos con crisis asmáticas de difícil control. Cuando el tejido pulmonar manifiesta reacción inflamatoria, sus manifestaciones respiratorias serán proporcionales con accesos de tos, dolores toráxicos, dificultad respiratoria, ruidos anormales respiratorios. La presencia de sangre con la tos es más frecuente después de los siete años y en especial la población adolescente y se relaciona con la erosión de los bronquios por los ganglios crecidos.
Como manifestaciones sistémicas en todos los grupos de edad, son viables de llegar a considerar su asociación con la tuberculosis, cuando a los datos respiratorios crónicos, se agregan la fiebre de aparición predominante nocturna con grados variables de sudoración, sensación de cansancio, pérdida del apetito y disminución evidente de peso y/o déficit en su desarrollo físico.
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