Tuberculosis abdominal

La tuberculosis (Tb) sigue siendo una epidemia a nivel mundial, con especial impacto en los países más pobres. También la tendencia mundial a la eliminación, que ocurría en los países de mayores recursos, se vio interrumpida por la aparición de la confección por el VIH y las enormes migraciones, desde países con tuberculosis endémica.

La mayor barrera para reducir la incidencia de Tb y sus muertes es la proporción de personas con la enfermedad que nunca son diagnosticadas (30%) y, por lo tanto, nunca reciben tratamiento. Por lo que se han establecido estrategias eficientes para la detección y su tratamiento, conocidas como “búsqueda activa de casos”.

Los nuevos objetivos incluyen una reducción del 90 % en las muertes por Tb y una reducción del 80 % en la tasa de incidencia de Tb para el 2030. Lograr estos objetivos requerirá acelerar la disminución de la incidencia de Tb de la tasa actual (1,5 a 2 %) al 15 % anual; tal disminución podría reducir la incidencia de Tb a <1 caso por millón para 2050 (actualmente las tazas altas en algunos países son de 300 por 100 000 habitantes). El logro de este objetivo requiere mejoras en el diagnóstico, la finalización del tratamiento de la enfermedad y el diagnóstico y tratamiento de infecciones latentes.

Todas las enfermedades de tuberculosis que afectan alguna estructura corporal suelen ser difíciles de identificar (por simular otras), ameritan emplear un tratamiento supervisado en forma estrecha por un tiempo prolongado (>6 meses), para comprobar su resolución completa. Con estas condiciones, el panorama para controlar la Tb de acuerdo con los planes internacionales representa una labor difícil pero no imposible.

Por la vacunación y el sistema inmunológico competente, alrededor del 90% de los niños infectados no desarrollan la enfermedad. Dentro de los niños que no se enferman, un grupo importante puede quedar como infección latente, quedando como reservorio, para futura transmisión de la enfermedad al reactivarse la tuberculosis (post primaria). Un 10% de los niños se enferman y esto ocurre durante los primeros 5 años después de la infección. Dentro de los factores de riesgo principales están: la edad, siendo los lactantes el grupo etario de mayor riesgo de enfermedad grave (30-40% Tb pulmonar y 10-20% Tb diseminada) e inmunodeficiencias, especialmente en pacientes portadores de VIH. Esta progresión a enfermedad puede ser muy poco sintomática y no se detecta.

La Tb abdominal se diagnostica con menor frecuencia, y aunque su incidencia no está definitivamente establecida, hay datos que parecen indicar que representa del 1-3% de todos los casos de Tb pediátrica y no más del 10% de aquellos con manifestaciones fuera del pulmón.  Sin embargo, parece muy probable que la Tb abdominal sea significativamente más común de lo que se pensaba. Puede presentarse con signos y síntomas muy diferentes, porque la Tb puede afectar diferentes órganos o estructuras dentro del abdomen al mismo tiempo o por separado. Estas diferentes manifestaciones clínicas, frecuentemente tienen un inicio insidioso sin signos ni síntomas constitucionales y, pueden simular manifestaciones de otras enfermedades. Todos estos factores hacen posible que muchos casos de Tb abdominal escapen a una identificación precisa, especialmente en las primeras fases de la enfermedad.

Se describen dos mecanismos diferentes para establecer la Tb abdominal. El primero se refiere a la ingestión del germen (micobacterias -tuberculosas-) que pueden llegar al intestino a través de la ingestión de material respiratorio (esputo) infectado, proveniente del pulmón de pacientes con cavitación pulmonar extensa. De igual forma, la ingestión de leche de vaca infectada -por Mycobacterium bovis- puede ser el origen de la infección intestinal. El segundo mecanismo patogénico, es: la diseminación por el sistema linfático o sanguíneo del M. tuberculosis de un sitio infectado -principalmente el pulmón-, con compromiso secundario de estructuras abdominales.

La evolución de la enfermedad es de tipo prolongado, ya que las manifestaciones suelen ser sutiles en su forma inicial y con posterior aparición de alteraciones generales, que se pueden presentar en diferentes alteraciones, como: la fiebre, mal estado general, alteraciones digestivas con sensación de plenitud casi inmediata al iniciar la ingesta, dolor abdominal -variable en localización, intensidad y recurrencia-, asociación con sensación de nauseas o vómitos en formas variadas, diarreas o cuadros de estreñimiento, y otras variantes adicionales, que en forma invariable justifican -en cada cuadro de alteración- considerar la presencia de otras enfermedades más comunes, con tratamientos habituales y recurrencia de alteraciones, estableciendo un mayor periodo de tiempo en que se pueda sospechar primero, y luego, lograr su identificación específica, que suele llevar un periodo habitualmente mayor de los 6 a 8 meses.

Ante la cronicidad de las alteraciones digestivas y su persistencia -durante el tiempo ya señalado-, algunos datos muy persistentes pueden orientar a sospechar en el afectado, la presencia de esta enfermedad. Se incluye la fiebre de tipo recurrente, periódica con registros variables, pero de predominio nocturno. Molestias abdominales variadas y recurrentes con poca respuesta a los tratamientos establecidos; y en especial, la disminución paulatina de peso, como señal del compromiso en la función de absorción intestinal, que limita la incorporación de nutrientes al cuerpo.

Ya en consideración a las manifestaciones de afección abdominal en particular, es posible establecer la ubicación del órgano más afectado. Cuando la enfermedad afecta a la envoltura de las estructuras abdominales (peritoneo) es más frecuente hallar líquido libre, en cantidad variable dentro de la cavidad abdominal, que se hace evidente -en fase inicial- con el estudio de ultrasonido, diferente cuando tiene más tiempo de evolución, ya que el aumento de volumen y el desplazamiento del líquido en su interior, podrá ser identificado por la exploración habitual. La afectación del hígado y/o vías biliares hará notar crecimiento de este órgano con dolor a su palpación, cambios en la coloración de la orina, evacuaciones y posiblemente a nivel de la piel y mucosas.

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